Veist þú hvað stendur í þinni sjúkraskrá og kemur þér það við? Er það eitthvað þín ábyrgð hvað þar stendur? Hér á eftir og í nokkrum pislum mun ég fjalla um sjúkraskránna og hvernig þú getur fylgst með því hvað þar stendur. Pistlarnir munu nýtast bæði heilbrigðisstarfsmönnum og sjúklingum – þeim hópi tilheyrum við öll. Á heilbrigðisstofnunum landsins og hjá mörgum sjálfstætt starfandi sérfræðingum eru rafræna sjúkraskrárkerfið Saga í notkun. Höfundur hefur unnið við það kerfi í sex ár, þróun þess og gert leiðbeiningar fyrir notendur. Fyrir áhugasama má nálgast fróðlega grein um þróun upplýsingakerfa í heilbrigðisþjónustu hér.

 

Hvað er sjúkraskrá og hvert er mikilvægi hennar?

 
Sjúkraskrárupplýsingar verða til í samskiptum sjúklinga og heilbrigðisstarfsfólks og er lýst svona í sjúkraskrárlögum: Þær eru “Lýsing eða túlkun í rituðu máli, myndir, þær geta verið röntgenmyndir, línurit og mynd- og hljóðupptökur sem innihalda upplýsingar er varða heilsufar sjúklings og meðferð hans hjá heilbrigðisstarfsmanni eða heilbrigðisstofnun, ásamt öðrum nauðsynlegum persónuupplýsingum”

 
Í sjúkraskrána eru þannig skráðar ástæðurnar fyrir komu þinni til læknis, sjúkdómseinkenni og rannsóknir og rannsóknarniðurstöður. Sjúkdómsgreiningin og meðferðin byggir á þessum upplýsingum. Þannig er sjúkraskráin þín safn upplýsingar um þig sem unnar eru í tengslum heilsufar þitt alla ævi. Hún inniheldur gríðarlega mikilvægar og dýrmætar upplýsingar fyrir sjúklinga, rannsakendur og stofnanir sem umgangast þarf með virðingu. Þess vegna gilda um þetta mörg lagaákvæði. Nokkur þeirra eru talin hér upp til glöggvunar:

 
Lög um sjúkraskrá nr. 55 frá 2009. Tilgangur laganna er að veitt verði fullkomnasta heilbrigðisþjónusta sem völ er á hverju sinni og tryggja vernd upplýsinganna.

 
– Lögin um persónuvernd og meferð persónuupplýsinga nr. 77 frá 2000
– Lög um vísindarannslóknir á heilbrigðissviði nr. 44 frá 2014
– Lög um landlækni og lýðheilsu nr. 41 frá 2007.
– Lög um réttindi sjúklinga, nr. 74 frá 1997 en þar er kveðið á um (14. grein) að starfsmanni er skylt að sýna sjúklingi sjúkraskánna að hluta eða öllu leiti og afhenda afrit sé þess óskað.
– Lög um sóttvarnir nr. 19 frá 1997.
– Lög um heilbrigðisstarfsmenn nr.. 34 frá 2012.
– Lyfjalög nr. 93 frá 1994 með síðari breytignum.
Auk þessara laga gilda ýmsar reglugerðir sem ekki verða taldar upp hér en hægt að nálgast á vefmiðlum ráðuneytanna.

 

Saga – Rafræn sjúkraskrá og miðlæg sjúklingaskrá

 
Skáning sem gerð er í Sögu fer í gagnagrunn sem er í umsjón stofnunarinnar sem þú leitar til hverju sinni. Hver grunnur er sjálfstæður og ekki samtengdur öðrum stofnunum og því flæða engin gögn á milli stofnana nema þau séu send sérstaklega með rafrænum hætti á heilbrigðisnetinu, sem er nokkurkonar tölvupóstur í Sögu í gegnum Heklu og þannig eru rafrænir lyfseðlar sendir í apótek. Það eru eingöngu ákveðin gögn s.s. lækna- og hjúkrunarbréf sem hægt er að senda þannig. Þetta kallast sjúkraskrá stofnunarinnar. Síðan er til nokkuð sem heitir miðlæg sjúklingaskrá sem vistuð er hjá landlækni og hefur það hlutverk að gefa upplýsingar til notenda Sögu um hvar gögn um viðkomandi sjúkling er að finna, hjá hvaða stofnunum þau liggja og fyrir hvaða tímabil. Heilbrigðisstarfsmaður getur sótt um aðgang að gögnum sem sjást í miðlægri sjúklingaskrá ef hann hefur til þess heimild. Gögnin færast ekki sjálfkrafa á milli heldur verður starfsmaðurinn að vista þau handvirkt hjá sér ef hann telur þau skipta verulegu máli í samskiptum við sjúkling á þeim tímapunkti, svo ekki þurfi að sækja þau aftur og aftur (tímasparnaður og öryggi).

 
Tökum dæmi: Ef þú veikist á ferðalagi um landið og lendir í umferðaslysi getur skráningin skipt verulegu máli fyrir öryggi þitt síðar. Þegar heim er komið og þú veikist kannski viku síðar er mikilvægt að heilbrigðisstarfsmaður geti nálgast gögn sem skráð voru á ferðalagi þínu (t.d. rannsóknir og niðurstöður gerðar voru í kjölfar slyssins). Í þessu felst einnig mikill sparnaður í heilbrigðiskerfinu þar sem ekki þarf að endurtaka rannsóknir eða fá sérfræðiálit sem búið er að gera fyrir nokkrum dögum síðan nema þá til að bera saman breytingar á ástandinu.

 
Tökum annað dæmi: Íbúi t.d. í Vestmannaeyjum er fluttur með sjúkraflugi til Reykjavíkur þar sem ekki er hægt að sinna hans veikindum í heimabyggð. Læknar á Lsh taka væntanlega við honum og fletta upp gögnum hans í Vestmannaeyjum. Síðan fer hann heim aftur og leggst á legudeild eða er fylgt eftir á heislugæslustöð, þá getur starfsfólkið þar séð gögnin á Lsh þar með talið rannsóknir, niðurstöður og meðferðaráætlun sérfræðinganna þar. Komi til þess að flytja þurfi hann aftur eru sömu gögn aðgengileg áfram ásamt því sem gerst hefur í millitíðinni. Ekkert þarf að prenta eða láta gögn gleymast í ferðalögunum. Þetta er það sem á að tryggja samfellda og örugga þjónustu og trúnaðarupplýsinga.

 
Annað gott dæmi er ofnæmisskáningu. Fátt er mikilvægara öryggi en að hafa rétta skráningu á bráðaofnæmi. Það ættir þú að ganga úr skugga um að sé rétt í þinni sjúkraskrá næst þegar þú ferð til læknis. Alla vega fyrir næsta ferðalag.

Rétt gögn í skjúkraskrá

 
Ekki er heimilt að eyða gögnum úr sjúkraskrá nema með leyfi landlæknis. Í rafrænni sjúkraskrá er það ekki hægt nema að sérfræðingur í gagnagrunni fari í grunnin og eyði gögnunum þar. Hægt er að fjarlægja gögn úr viðmótinu þ.e. að það sjáist á skjánum eða í útprentun. Notendur kerfisins geta í raun ekki eytt neinu. Allar slíkar tilraunir skrást í grunninn og koma fram í loggin upplýsingum. Þannig kemst alltaf upp um þá sem reyna að eyða gögnum án heimildar.

 
Starfsmenn geta gert mistök við skráningu eins og önnur mistök. Mögulegt er að skrá upplýsingar í ranga sjúkraskrá eða vera að lesa gögn um rangan sjúkling. Ekkert tölvukerfi getur komið í veg fyrir slíkt enda stjórnast þetta af vinnubrögðum, athyglisgáfu og meðvitund hvers og eins um ábyrgð sína. Þar liggja alvarlegustu hætturnar.

 
Sjúkraskráin mín þarf að innihalda réttar upplýsingar, til þess að tryggja öryggi mitt þegar ég veikist (annars þarf ekki að nota hana). Til þess að tryggja að upplýsingarnar um þig séu réttar, þarftu að vita hvað í sjúkraskránni þinni stendur, hvernig hún hefur verið uppfærð og hver hefur aðgang að henni. Við eigum að vera meðvituð og það er okkar réttur. Starfsmenn eru einnig skyldugir skv. lögum að verða við þessum óskum okkar. Það er besta eftirlitið og öryggiskerfið og starfsmenn eiga að standa með þér í þessari viðleitni. En hvernig fer ég að því þegar ég hef engan aðgang að upplýsingunum? Í næstu pistlum mun ég fjalla meira um verðmætin í upplýsingunum og aðgengi að þeim.

 

Auðbjörg Reynisdóttir hjúkrunarfræðingur og markþjálfi

Auðbjörg Reynisdóttir

Auðbjörg Reynisdóttir er hjúkrunarfræðingur að mennt. Bætti við sig nokkrum skrautfjöðrum s.s.MBA og gæðastjórnun á efri árum. Auðbjörg rekur ekki bifreið, hjólar allra sinna ferða en notar flugvélar til og frá vinnu eins og aðrir flóttamenn í austri. Þar til fyrir skömmu starfaði hún í og til hliðar við heilbrigðiskerfið á Íslandi en tekur nú vaktir í Noregi. Þess utan er hún markþjálfi í sjálfstæðum verkefnum.

Hún stofnaði ásamt fleirum Viljaspor sem er áhugafélags um öryggi sjúklinga og er hún formaður þess. Þess vegna fjalla margir pistlar hennar um heilbrigðiskerfið enda flestum hnútum kunnug á þeim slóðum bæði innan og utan kerfisins.

Annars hamingjudöm einstæð móðir í Vesturbænum.

Latest posts by Auðbjörg Reynisdóttir (see all)

Hvað stendur í sjúkraskránni minni?

| Auðbjörg Reynisdóttir |
About The Author
- Auðbjörg Reynisdóttir er hjúkrunarfræðingur að mennt. Bætti við sig nokkrum skrautfjöðrum s.s. MBA og gæðastjórnun á efri árum. Auðbjörg rekur ekki bifreið, hjólar allra sinna ferða en notar flugvélar til og frá vinnu eins og aðrir flóttamenn í austri. Þar til fyrir skömmu starfaði hún í og til hliðar við heilbrigðiskerfið á Íslandi en tekur nú vaktir í Noregi. Þess utan er hún markþjálfi í sjálfstæðum verkefnum. Hún stofnaði ásamt fleirum Viljaspor sem er áhugafélags um öryggi sjúklinga og er hún formaður þess. Þess vegna fjalla margir pistlar hennar um heilbrigðiskerfið enda flestum hnútum kunnug á þeim slóðum bæði innan og utan kerfisins. Annars hamingjudöm einstæð móðir í Vesturbænum.